Статьи

Несмотря на обилие информации о современных методах диагностики и терапии аллергического ринита (АР), ситуация в отечественной практике далека от совершенства. На первый план выходит проблема несвоевременной диагностики АР врачами первичного звена, а следовательно, нерационального подхода к лечению. В статье перечислены основные методы диагностики и терапии АР.Распространенность, клиническая картина и патогенез

Аллергический ринит (АР) – заболевание слизистой оболочки носа, обусловленное аллергическим воспалением вследствие воздействия различных причинно-значимых аллергенов [1, 2].

Распространенность заболевания во взрослой популяции достигает 10–30%, среди детей – 42%. Средний возраст дебюта заболевания составляет десять лет, а наибольшее число случаев регистрируется в возрасте 13–19 лет [1]. 

Как показывают результаты исследований, проведенных в России, заболеваемость АР за последние годы возросла в четыре – шесть раз и ее пик приходится на 18–24 года. Отметим, что имеющиеся данные о заболеваемости АР не отражают реальной картины, поскольку не учитывают лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом.

Симптомы АР, негативно влияя на сон, учебу, работу, снижают качество жизни пациентов [1]. Выделяют следующие симптомы АР [3]:

На фоне аллергического ринита нередко развиваются бронхиальная астма, острый и хронический средний отит, хронический риносинусит.

При АР у взрослых больных наблюдается быстрая утомляемость, снижается жизненный тонус, ухудшается самочувствие, возникают проблемы социального характера, у детей нарушается способность к обучению, появляются беспокойство и трудности в общении со сверстниками, усложняются отношения в семье.

К факторам риска развития АР относят [3, 4]:

Этиология аллергического ринита представлена:

Классификация

До начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Критерии тяжести АР достаточно четко сформулированы в рамках инициативы «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA, 2001–2010). В ARIA-2001 представлена классификация заболевания и сформулирован ступенчатый подход к терапии в зависимости от типа течения (интермиттирующее/персистирующее) и тяжести (легкая, среднетяжелая/тяжелая). В зависимости от частоты возникновения и продолжительности выделяют интермиттирующий и персистирующий АР, который по тяжести течения может быть легким и среднетяжелым/тяжелым. При интермиттирующем АР симптомы наблюдаются менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в году, при персистирующем – более четырех дней в неделю или более четырех недель в году. Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. При легком течении симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность, нормальная профессиональная деятельность или учеба. При среднетяжелом/тяжелом течении АР нарушается сон, снижается повседневная и физическая активность, появляются тяжелые, мучительные симптомы. Кроме того, заболевание негативно сказывается на профессиональной деятельности или учебе [2, 5]. Данная классификация позволяет правильно подобрать фармакотерапию АР. 

В клинической практике остается востребованным деление АР на сезонный, круглогодичный и профессиональный.

Обследование и диагностика

Обследование пациентов с АР включает подробно собранный анамнез, физикальный осмотр. Для диагностики используют результаты специфического аллергологического обследования (кожные, провокационные тесты), позволяющие подтвердить или исключить аллергическую природу заболевания [6]. Сбор анамнеза важен для диагностики и оценки тяжести АР. Правильно собранный анамнез помогает определить возможные пусковые механизмы развития АР и причинно-значимые аллергены. При сборе анамнеза необходимо учитывать:

Обследование проводят в период ремиссии заболевания, вне сезона поллинации причинно-значимых растений. Используют prick-тесты (укол), скарификационные и внутрикожные пробы. Кожное тестирование в настоящее время считается наиболее чувствительным и наименее дорогостоящим методом, позволяющим доказать сенсибилизацию пациента к конкретным аллергенам. В ряде случаев для уточнения диагноза требуется проведение провокационных тестов (назальных, конъюнктивальных, ингаляционных). Например, при распространенном дерматите или приеме антигистаминных препаратов определяют специфические IgE-антитела радиоаллергосорбентным, иммуноферментным и хемилюминесцентным методами [7].

Наряду со специфической диагностикой используют общеклинические и лабораторные методы. В общем анализе крови, отделяемом из носа, мокроте часто определяется эозинофилия, что, однако, не является специфическим признаком аллергии и может быть вызвано другими причинами. В частности, эозинофилия в назальном секрете не исключает диагноза неаллергического ринита с эозинофильным синдромом. Общий IgE также не является специфическим маркером аллергического воспаления.

Помимо образовательных программ для пациентов, раннего назначения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) в арсенале врача-аллерголога имеется широкий выбор фармакотерапевтических средств. 

АСИТ используется в клинической практике более 100 лет. Это метод введения возрастающих доз специфических аллергенов пациентам с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией. АСИТ позволяет не только уменьшить симптомы в сезон цветения и потребность в лекарственных препаратах, но и остановить прогрессирующее течение заболевания. 

Противопоказаниями к проведению АСИТ являются:

Кроме того, АСИТ не следует проводить беременным и пациентам с низким комплаенсом [4].

Хирургическое лечение АР проводят пациентам с сопутствующей или сочетанной патологией – хроническим синуситом, искривлением носовой перегородки, являющимися причиной назальной обструкции, носовых полипов. 

Основной проблемой в лечении АР остается недооценка степени тяжести заболевания и соответственно назначение неадекватного объема фармакотерапии. Нередко это приводит к снижению приверженности лечению, незаслуженной дискредитации препаратов, утяжелению течения заболевания, развитию осложнений. 

Терапия АР сугубо индивидуальна. При выборе тактики лечения учитываются возраст, частота возникновения и тяжесть симптомов, степень снижения качества жизни, результаты предыдущего лечения, сопутствующие заболевания [8, 9].

Фармакотерапия предусматривает использование нескольких групп лекарственных препаратов. Это антигистаминные препараты (АГП), стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические средства, интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС).

В большинстве случаев АР хорошо поддается лечению. Пациентам с интермиттируюшими симптомами заболевания, как правило, назначают пероральные или интраназальные АГП, деконгестанты или и те и другие в режиме «по требованию». Пациентам с персистирующими симптомами заболевания рекомендуют интраназальные ГКС длительным курсом. Применение глазных антигистаминных капель (для купирования симптомов со стороны глаз), интраназальных антихолинергических спреев, в редких случаях пероральных ГКС короткими курсами (для купирования острых, тяжелых состояний) облегчает симптомы.

Бытует мнение, что препаратами первого выбора для лечения АР легкого интермиттирующего течения являются АГП [10]. АГП активно купируют такие симптомы АР, как чихание, ринорея, но недостаточно эффективны в лечении заложенности носа. АГП первого поколения (хлорфенирамин, бромфенирамин и др.) часто вызывают побочные эффекты (сухость во рту, сонливость) и не рекомендованы для лечения АР. Современные АГП, не вызывающие сонливость, относятся к АГП второго поколения (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, левоцетиризин, рупатадин). Препараты этой группы не обладают седативным эффектом, в связи с чем рекомендованы ARIA для лечения АР у взрослых и детей [2]. Препараты могут использоваться как в режиме «по требованию» при минимальных симптомах ринита, так и на длительной основе, например в течение периода поллинации. Топические АГП левокабастин и азеластин эффективны у больных интермиттирующим АР легкого течения. Они активно купируют симптомы зуда, чихания, но неэффективны при заложенности носа.

Системные (пероральные) или местные (топические) деконгестанты можно использовать коротким курсом для уменьшения заложенности носа в качестве монотерапии или в сочетании с АГП, интраназальными ГКС. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов приводит к сужению сосудов, снижает кровенаполнение слизистой оболочки носа и способствует уменьшению ее отека. Топические деконгестанты (например, ксилометазолин или оксиметазолин) не следует использовать больше недели. Длительное применение способно привести к усилению отека слизистой оболочки носа и возникновению медикаментозного ринита. К пероральным деконгестантам относятся псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин. Глазные капли, в состав которых входят АГП и симпатомиметик, эффективны в лечении глазных симптомов легкой степени тяжести. Симпатомиметик, действуя как вазоконстриктор, уменьшает красноту и раздражение конъюнк­тивы.

Препараты кромогликата или недокромила натрия относятся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Как правило, они применяются у детей для лечения легких форм АР. У препаратов данной группы низкая частота побочных эффектов, равно как и эффективность. Они уступают лекарственным средствам других классов. Препараты кромогликата натрия назначают минимум за две недели до сезона цветения, поскольку максимальный эффект наступает через несколько дней (12–14 дней).

Эти лекарственные средства используются как для монотерапии АР, так и в комбинации с пероральными АГП. Эффективны при сезонных проявлениях АР, в сочетании с бронхиальной астмой.

Промывание носа солевыми раст­ворами облегчает легкие симптомы АР в сочетании с другими препаратами, особенно перед применением других местнодейст­вующих средств. 

Препараты характеризуются высокой терапевтической активностью при минимальном риске побочных эффектов, в частности системных, устраняют все носовые симптомы АР, позволяют контролировать клиническое течение болезни. 

Сегодня принято считать, что противовоспалительный эффект ГКС обусловлен двумя механизмами: усилением транскрипции противовоспалительных генов и подавлением транскрипции провоспалительных генов. ГКС уменьшают воспалительную реакцию, количество тучных клеток и эозинофилов на поверхности слизистой оболочки носа, угнетают высвобождение медиаторов из клеток, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов. Выбор топических ГКС определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. 

Интраназальные ГКС являются препаратом выбора в лечении больных с персистирующим АР среднетяжелого и тяжелого течения, а также в случае, когда заложенность носа является ведущим симптомом [11]. В отличие от других препаратов они активно снижают выраженность всех симптомов заболевания (заложенность носа, ринорею, чихание и зуд), назальную и бронхиальную гиперреактивность, воспаление слизистой оболочки. Эффект проявляется через 6–12 часов и достигает максимума через несколько дней [10]. К наиболее используемым препаратам этой группы относятся:

Интраназальные ГКС следует использовать в течение длительного периода. Необходимо информировать пациентов о том, что для развития максимального клинического эффекта топических ГКС требуется несколько дней. Побочные эффекты в виде сухости и раздражения слизистой оболочки носа и глотки, носовые кровотечения отмечаются редко.

Мометазона фуроат (Назонекс, MSD) обладает наиболее выраженным среди ГКС противовоспалительным действием, оказывает влияние на раннюю и позднюю фазы аллергического воспалительного ответа. Назонекс начинает действовать уже через 7–11 часов после приема первой дозы [12]. Применение Назонекса один раз в сутки позволяет контролировать симптомы АР (в том числе заложенность носа) в течение 24 часов. Назонекс не вызывает сухости слизистой оболочки носа, поскольку содержит увлажнитель. При длительном применении способствует восстановлению гистологической структуры слизистой оболочки носа до нормы. Побочные эффекты интраназальных ГКС напрямую зависят от величины показателя их системной биодоступности. Назонекс при назначении в виде водного назального спрея отличается крайне низкой биодоступностью (< 1%) и практически не определяется в плазме крови даже при использовании высокочувствительных методов исследования. Крайне низкая биодоступность обусловливает отсутствие системного действия даже при 20-кратном увеличении дозы. Высокая безопасность определяет возможность применения Назонекса у пациентов разного возраста – как у взрослых (в том числе у пациентов старческого возраста), так и у детей с двух лет. 

Согласно инструкции производителя интраназальный ГКС мометазона фуроат можно использовать в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР. Это доказано результатами исследований, в ходе которых пациенты начинали получать лечение до сезона поллинации. При назначении препарата в преддверии сезона цветения причинно-значимого аллергена у пациентов отмечалось уменьшение симптомов АР, а также общего индекса неназальных симптомов, таких как аллергический конъюнктивит [9, 12].

Современные подходы к комплексной терапии АР, рекомендованные международными согласительными документами, высокоэффективны и безопасны, предусматривают четкий алгоритм действий. Задача лечебных мероприятий состоит в том, чтобы влияние АР на качество жизни и работоспособность пациента были минимальны.

Дорипенем – антибиотик группы карбапенемов. Применяется в лечении тяжелых госпитальных инфекций, а также инфекций, вызванных мультирезистентными микроорганизмами. У онкологических больных он используется для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций, осложненных инфекций мочевыводящих путей, нозокомиальной пневмонии, включая вентилятор-ассоциированную. В статье представлены данные глобальных in vitro исследований чувствительности микроорганизмов, включая синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa), ацинетобактер Acinetobacter и др., к дорипенему и результаты клинических испытаний препарата. Обсуждаются подходы к преодолению резистентности микроорганизмов с использованием пролонгированной инфузии дорипенема, а также переносимость антибиотика и фармакоэкономические данные.

Афатиниб является селективным необратимым ингибитором протеинкиназы рецепторов семейства ErbB. Он блокирует передачу сигналов от гомо- и гетеродимеров, образованных рецепторами ErbB: EGFR (ErbB1), HER2 (ErbB2), ErbB3, ErbB4. В России афатиниб зарегистрирован в качестве препарата монотерапии местнораспространенного или метастатического немелкоклеточного рака легкого с мутациями EGFR у пациентов, ранее не получавших ингибиторов тирозинкиназы EGFR.

Авторами была оценена эффективность антисептика Мирамистина в лечении вульвовагинита полимикробной этиологии у женщин перед проведением программ вспомогательных репродуктивных технологий. По результатам лечения у пациенток улучшилось состояние слизистой влагалища, уменьшились раздражение, зуд, жжение. У большинства пациенток нормализовалась степень чистоты влагалищного содержимого. Терапия была эффективна в 95,6% случаев. Побочные реакции отмечены не были.

В статье приводятся данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей у беременных. Рассматриваются вопросы физиологических изменений мочевыводящих путей в период гестации. Описана клиническая картина бессимптомной бактериурии, острого цистита, хронического пиелонефрита, а также подходы к диагностике и лечению указанных заболеваний. Особое внимание уделено характеристике антимикробных лекарственных средств и фитопрепаратов. Кратко охарактеризованы особенности течения беременности и ведения родов у женщин с инфекциями мочевыводящих путей. 

В статье приведены данные научной медицинской литературы о связи состояния микробиоты полости рта и желудочно-кишечного тракта с атерогенной дислипидемией и ее роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений. Представлены результаты эпидемиологических исследований об уровне ассоциированности воспалительных заболеваний полости рта с атерогенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Рассмотрены механизмы влияния микрофлоры пародонта на формирование нестабильных атероматозных бляшек в сосудистом русле с возможными клиническими проявлениями. Приведены собственные данные анализа 1000 амбулаторных карт пациентов с пародонтитом различной степени выраженности; показана взаимосвязь тяжести пародонтита с нарушениями углеводного и липидного обмена, активностью системного воспаления и окислительного стресса.

Представлены результаты клинического исследования, проведенного в соответствии с принципами доказательной медицины. Показана микробиологическая и клиническая эффективность препарата Мирамистин® (раствор для местного применения) в комплексном лечении хронических уретритов, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Автором были проанализированы клинико-анамнестические данные и особенности гигиенического ухода в группе девочек с рецидивом сращения малых половых губ. Результаты исследования показали, что большое количество химических соединений, входящих в состав средств гигиены, не предназначенных для ухода за детьми раннего возраста, запускает механизм повреждения кожных покровов, приводя к хронизации процесса. Именно поэтому одним из ключевых моментов в профилактике рецидива сращения половых губ у девочек является выбор средств интимной гигиены. 

Сравнивали клинико-лабораторную эффективность и безопасность различных режимов применения эторикоксиба (ЭТ) 90 мг у пациентов с аксиальным спондилоартритом (аксСпА), включая анкилозирующий спондилит (АС). Пациенты с высокой степенью клинической активности аксСпА были рандомизированы на две группы: 30 больных принимали 90 мг ЭТ ежедневно (постоянный прием), десять – такую же дозу препарата от одного до трех раз в неделю (прерывистый прием). Активность СпА (индексы BASDAI, ASDAS, CОЭ, вчСРБ) оценивали исходно, на 2-й и 12-й неделе, нежелательные явления регистрировали исходно, на 2, 6 и 12-й неделе. На 2-й и 12-й неделе учитывали число пациентов, достигших ответа ASAS40. У больных, постоянно принимавших препарат, к 12-й неделе индекс BASDAI снизился с 8 (4,6; 9,8) до 4 (2,2; 6,1), ASDAS – с 3,8 (2,6; 4,6) до 2,6 (2,1; 3,2), вчСРБ – с 9,5 (5,6; 13,3) до 3,9 (1,3; 5,6) мг/л соответственно. У пациентов, принимавших препарат прерывисто, к 12-й неделе индекс BASDAI снизился с 7,6 (3,9; 9,4) до 6,0 (3,2; 8,1), ASDAS – с 3,5 (2,8; 4,7) до 3,1 (2,5; 3,6), вчСРБ – с 8,8 (5,5; 12,3) до 4,5 (2,3; 7,2) мг/л соответственно. Различия всех показателей активности до исследования и на 12-й неделе достоверны для обеих групп (p < 0,05). На 12-й неделе ответа ASAS40 достигли 22 (73,3%) и 2 (20%) пациента из группы постоянного и прерывистого приема препарата соответственно (p < 0,01 для всех). Серьезных нежелательных явлений не зафиксировано. Как показали результаты исследования, ежедневный прием 90 мг ЭТ более эффективен при лечении аксСпА и АС, чем прерывистый.

С возрастом не только ухудшается состояние костной ткани, но и увеличивается риск падений. Для профилактики и лечения остеопороза необходимо применять синтетические аналоги витамина D₃ – кальцитриол и альфакальцидол. Использование данных препаратов позволяет миновать ключевой этап активации витамина D₃ – 1-альфа-гидроксилирование в почках. Это особенно важно при лечении больных старше 45 лет и тех, у кого имеются хронические заболевания почек. Эффективность и безопасность указанных препаратов в моно- и комбинированной терапии подтверждены результатами многочисленных исследований. 

Индивидуальные системы контроля уровня глюкозы в крови (глюкометры) позволяют больным сахарным диабетом самостоятельно корректировать медикаментозное лечение. Эффективность и безопасность коррекции определяются прежде всего аналитической и клинической точностью глюкометров. Проведена оценка этих параметров для трех моделей глюкометров:  Контур ТС, Сателлит Экспресс и ВанТач Селект. Аналитическую точность оценивали согласно требованиям ГОСТ ISO 15197-2011, клиническую точность – согласно требованиям международного стандарта ISO 15197-2013. Показано, что глюкометры Контур ТС и ВанТач Селект по аналитической точности соответствуют, а глюкометр Сателлит Экспресс не соответствует требованиям ГОСТ ISO 15197-2011. По клинической точности глюкометры Контур ТС и ВанТач Селект соответствуют, а глюкометр Сателлит Экспресс не соответствует требованиям ISO 15197-2013.

Осложнения сахарного диабета 2 типа приводят к значительному ухудшению качества жизни, ранней инвалидизации пациентов и преждевременной смерти, как правило, от сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому в настоящее время при назначении сахароснижающей терапии большое внимание уделяется профилактике развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Оптимальной стратегией сахароснижающей терапии является назначение Диабетона МВ. В результате приема препарата снижается уровень HbA1c – в среднем до 6,5%, количество эпизодов гипогликемии – в 4 раза, риск развития микро- и макрососудистых осложнений – на 10%, сердечно-сосудистой смерти – на 12%, общей – на 7%.